Si allega il modulo della domanda di iscrizione alla Fondazione F.I.M.P., ricordando che:
-la raccomandata A/R con la domanda di iscrizione alla Fondazione, il Modello A (DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE) ed il Modello B (MODALITA' DI PAGAMENTO QUOTA ISCRIZIONE AI SERVIZI) va inviata al più presto, al fine di avere soluzione di continuità tra vecchia e nuova polizza, fin dal 1 gennaio 2010.
Nell'eventualità dell'avvenuta esecuzione del bonifico è consigliato allegare copia dello stesso alla raccomandata A/R al fine di ottimizzare l'i iscrizione.

-il bonifico deve essere effettuato, entro e non oltre cinque giorni lavorativi a far data dalla sottoscrizione della domanda di iscrizione alla Fondazione FIMP per l'anno 2010, e va fatto sul conto corrente FIMP N. 1170001115, UGF Banca SpA Ag. Guidonia Montecelio, ABI 3127 - CAB 39150 - CIN: P - IBAN: IT 16 P 03127 39150 CC1170001115.

L'iscrizione è idonea a produrre effetti dal giorno in cui la Fondazione avrà contezza del versamento.
Il modulo di iscrizione e la dichiarazione sostitutiva di certificazione devono essere entrambi firmati e corredati dalla copia fronte-retro di un valido documento d'identità.

La raccomandata A.R. va inviata a:
Fondazione F.I.M.P.
FONDO INTEGRATIVO DI MUTUALITÀ PEDIATRICA
Via Carlo Bartolomeo Piazza, 30
00187 - Roma

Modulo Domanda
Scheda tecnica copertura assicurativa iscritti FIMP